สิทธิประกันสังคม ลูกจ้าง เบิกอะไรได้บ้าง? (ผู้ประกันตนตาม ม.33)

ทั่วไป

สิทธิประกันสังคม สำหรับผู้ประกันตนที่เป็นลูกจ้าง (ผู้ประกันตนตามมาตรา 33) สามารถเบิกเงินกรณีเจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตาย คลอดบุตร ชราภาพ สงเคราะห์บุตร และว่างงาน

สรุป สิทธิประกันสังคม ของผู้ประกันตนตามมาตรา 33 (ลูกจ้างทั่วไป)

ลูกจ้าง (ผู้ประกันตน ม.33) คือใคร?

ผู้ประกันตน ม.33 ในที่นี้ คือ ลูกจ้างในระบบประกันสังคมที่ทำงานให้นายจ้างที่อยู่ในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป

ความคุ้มครองที่ลูกจ้างได้รับตามสิทธิประกันสังคม

ตามคู่มือผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม ลูกจ้างจะได้รับความคุ้มครอง 7 กรณี ได้แก่

  1. เจ็บป่วย
  2. คลอดบุตร
  3. ทุพพลภาพ
  4. ตาย
  5. ชราภาพ
  6. สงเคราะห์บุตร
  7. ว่างงาน

1. สิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วย

1.1 การเจ็บป่วยปกติ

สิทธิประโยชน์ในสถานพยาบาลตามสิทธิ

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่เจ็บป่วยหรือประสบอันตราย สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิหรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้นได้ฟรี โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยใน รวมทั้งค่าตรวจสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพ

ข้อยกเว้นกรณีเจ็บป่วยที่เบิกไม่ได้
  • สิ่งอำนวยความสะดวกบางรายการต้องจ่ายเพิ่มเอง เช่น ห้องพิเศษ แพทย์พิเศษ หรือ ค่าโทรศัพท์
  • การเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายอันมิใช่เนื่องจากการทำงานด้วยเหตุหรือกลุ่มโรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

สิทธิรับเงินทดแทน

  • หากแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัวสามารถขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างแต่ไม่เกิน 90 วันต่อครั้งและในหนึ่งปีปฏิทินไม่เกิน 180 วันต่อปี
  • ถ้าป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน
  • กรณีป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เมื่อเสียชีวิตจะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย

สิทธิประโยชน์ในสถานพยาบาลตามความตกลง

ค่าบริการทางการแพทย์กรณีบำบัดทดแทนไต

ผู้ประกันตนท่ีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายและได้รับการอนุมัติให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์กรณีบำบัดทดแทนไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขกำหนดและอัตราค่าบริการทางการแพทย์ที่ สำนักงานประกันสังคมกำหนด ดังนี้

  1. กรณีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาลที่ สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่าสัปดาห์ละ 2 คร้ังๆ ละ ไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท ต่อสัปดาห์
  2. กรณีล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรให้แก่สถานพยาบาล ดังกล่าวเป็นค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ ไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท เว้นแต่ภายในเดือนแรกและเดือนสุดท้ายที่ได้รับอนุมัติจะจ่ายค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้อง พร้อม อุปกรณ์ไม่เกินวันละ 750 บาท ตามจำนวนวันที่เหลือในเดือนนั้น
  3. กรณีปลูกถ่ายไต จ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลงและให้บริการผู้ประกันตนตามหลักเกณฑ์และอัตรากำหนดตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์
  4. การเตรียมหลอดเลือดหรือสายสวนหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ไม่เกิน 20,000 บาท/ราย/2 ปี หากภายในระยะเวลา 2 ปีน้ัน ผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องเตรียมหลอดเลือดหรือแก้ไขหลอดเลือดเบิกเพิ่มเติมได้อีกไม่เกิน 10,000 บาท
  5. การวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ให้แก่ ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลไม่เกิน 20,000 บาท ต่อรายต่อ 2 ปี หากภายในระยะเวลา 2 ปีน้ัน ผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องวางท่อรับส่งน้ำยาล้างช่องท้อง เบิกเพิ่มได้อีกไม่เกิน 10,000 บาท
  6. กรณีการให้ยา Erythropoietin จะได้รับสิทธิต่อเมื่อได้รับอนุมัติสิทธิการบำบัดทดแทนไตก่อน ผู้ประกันตนที่มีภาวะโลหิตจาง ระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 39% มีสิทธิได้รับยา Erythropoietin จากสถานพยาบาลที่สำนักงาน ประกันสังคมกำหนดในการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร

กรณีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต

ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือโรคไขกระดูกตามประกาศฯ กำหนดจะต้องได้รับการอนุมัติจากสำนักงานให้เข้ารับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตในสถานพยาบาลที่ทำความตกลงก่อน เข้ารับการตรวจเน้ือเยื่อ โดยสำนักงานเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลในความตกลงจนส้ินสุดกระบวนการ ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต ดังน้ี

  1. วิธีเนื้อเยื่อตัวเอง อัตรา 750,000 บาท
  2. วิธีเน้ือเยื่อผู้อื่นที่เป็นพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน ครอบคลุมถึงการตรวจเน้ือเยื่อของพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน อัตรา 1,300,000 บาท
  3. วิธีเนื้อเยื่อจากผู้บริจาค เฉพาะที่ขึ้นทะเบียนในฐานข้อมูลของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย อัตรา 1,300,000 บาท (ค่าตรวจเนื้อเยื่อจากผู้บริจาคที่ไม่ใช่พี่น้องร่วม บิดามารดาเดียวกันต้องชำระเงินเอง)

ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตได้จำนวน 1 คร้ัง ยกเว้น มะเร็งไขกระดูกชนิดมัยอีโลม่ามีสิทธิได้รับ 2 คร้ัง

การเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา

ผู้ประกันตนท่ีมีความประสงค์จะเปลี่ยนกระจกตา จะต้องได้รับการอนุมัติสิทธิจากสำนักงานเพื่อเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาในสถานพยาบาลที่ทำความตกลงก่อนเข้ารับบริการ

โดยสำนักงานเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง ในอัตรา 35,000 บาท และจ่ายค่าจัดเก็บและรักษาคุณภาพดวงตาแก่สภากาชาดไทยในอัตราดวงละ 15,000 บาท

กรณีท่ีมีการผ่าตัดกระจกตาร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก และใส่เลนส์เทียมเหมาจ่ายค่าเลนส์เทียมให้สถานพยาบาลตามอัตราที่ปรากฏในบัญชีรายการและอัราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค

การปลูกถ่ายอวัยวะ

หัวใจ ปอด ตับ ตับอ่อน การปลูกถ่าย อวัยวะมากกว่าหน่ึงอวัยวะพร้อมกัน จ่ายตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและ อัตรากำหนด

ฮีโมฟีเลีย

ผู้ประกันตนท่ีเป็นผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่าย ฮีโมฟีเลีย เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่กำหนดสิทธิ และให้สถานพยาบาลขึ้นทะเบียนผู้ประกันตนที่เป็นผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่าย ฮีโมฟีเลีย เพื่ออนุมัติการใช้ยาแฟคเตอร์

  1. กรณีการรักษาเลือดออกในระยะเริ่มต้น (Early treatment)
    • ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับยาแฟคเตอร์ ในระยะเลือดออกเร่ิมต้น คือ ผู้ประกันตนที่ได้รับการอนุมัติและข้ึนทะเบียนเป็นผู้ป่วย กลุ่มโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลียกับสำนักงานประกันสังคม
    • กรณีที่ผู้ประกันตนเคยได้รับสิทธิการได้รับยาแฟคเตอร์ จากสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพอื่น ให้สามารถได้รับสิทธิได้ต่อเนื่องโดยต้องมีเอกสารหลักฐานที่ได้รับการรับรองว่าเคยได้ยาจากสิทธิอื่น
  2. ราคากลางยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) สำหรับ ผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย ให้เป็นไปตามอัตราที่กำหนด ดังน้ี
    • ยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) 8 ขนาด 500 Unit สำหรับผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย A ในอัตรา 6,000 บาท
    • ยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) 9 ขนาด 500 Unit สำหรับผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย B ในอัตรา 6,300 บาท

โรคหัวใจและหลอดเลือดของโรงพยาบาลจุฬาภรณ์

ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา (Package) ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะ แทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยขณะท่ีทำการรักษาหรือยังอยู่ในช่วง พักรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วย โดยอัตราค่าบริการทางการแพทย์ ในแต่ละแผนการรักษามีดังน้ี

อัตราค่าบริการเหมาจ่าย
  1. การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) 32,000 บาท/ครั้ง
  2. การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) และการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (Percutaneous Coronary Intervention : PCI)
    • แบบ Simple 98,000 บาท/ครั้ง 
    • แบบEmergency ในรายท่ีมีภาวะฉุกเฉินหรือเร่งด่วน หรือมีการล้างไต (Acute Hemodyalysis) ร่วมด้วย 170,000 บาท/ครั้ง 
    • แบบ Complex ในรายที่มีความซับซ้อนและมีความเสี่ยงสูงในการทำหัตถการและมีการล้างไต (Acute Hemodyalysis) ร่วมด้วย 170,000 บาท/ครั้ง
  3. การศึกษาสรีระวิทยาไฟฟ้าหัวใจ และการจี้ไฟฟ้าหัวใจ EPS with RFCA 95,000 บาท/ครั้ง
  4. การจี้ไฟฟ้าหัวใจด้วยเทคโนโลยีที่ใช้ระบบคอมพิวเตอร์ไฟฟ้า ในการสร้างภาพ 3 มิติ (EPS with Carto) 95,000 บาท/ครั้ง
  5. การใสเครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวร (Permanent Pace Maker) 80,000 บาท/ครั้ง
  6. การใช้เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจถาวร (AICD) 39,000 บาท/ครั้ง
  7. การใส่เครื่องช่วยการเต้นของหัวใจชนิดกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องพร้อมกัน CRTP หรือ CRTD 39,000 บาท/ครั้ง

1.2 กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่สามารถเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลที่กำหนดสิทธิได้ เมื่อ เข้ารับการบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลอื่น ให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาล ดังน้ี

โรงพยาบาลรัฐบาล

  • ผู้ป่วยนอก – สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เท่าท่ีจ่ายจริงตามความจำเป็น
  • ผู้ป่วยใน – สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ตามความจำเป็น ไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก ไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ ยกเว้นค่าห้อง และค่าอาหารเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 700 บาท/วัน

โรงพยาบาลเอกชน

  • ผู้ป่วยนอก – ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามจำนวนเท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท
  • ผู้ป่วยใน – ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก โดยไม่รวม วันหยุดราชการ ตามหลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการ ทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ดังน้ี
    • ค่ารักษาพยาบาลแต่ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
    • ค่าห้องและค่าอาหาร ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน วันละ 700 บาท
    • ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีท่ีรักษาในห้อง ICU ตามจำนวนเท่าท่ีจ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
    • กรณีท่ีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ กำหนดอัตราตามระยะเวลาการผ่าตัดไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
    • ค่าฟื้นคืนชีพ (Cardio Pulmonary Resuscitation-CPR) รวมค่ายาและอุปกรณ์เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย
    • ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือค่าเอกซเรย์ เท่าท่ีจ่ายจริงแต่ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
    • ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษอื่นๆ จ่ายตามรายการและอัตรา ดังต่อไปน้ี
      • EKG, ECG เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
      • Echocardiography เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาท ต่อราย
      • EEG เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
      • Ultrasound เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย CAG เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
      • Endoscopy เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
      • Intravenous เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
      • CT-Scan เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย
    • ค่าพาหนะรับส่งผู้ประกันตนระหว่างสถานพยาบาล ตามหลักเกณฑ์และอัตราของประกาศ

การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP)

กรณีผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการช่วยเหลือเยียวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉิน การระดมทรัพยากรและมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือเยียวยาและการจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลอื่น

  1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
  2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง หายใจติดขัดมีเสียงดัง
  3. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
  4. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
  5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือ ชักต่อเนื่องไม่หยุด
  6. มีอาการอื่นร่วมมีผลต่อการหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต เมื่อไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนอื่น ท่ีมิใช่เป็นสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาจนพ้นวิกฤต ไม่เกิน 72 ชั่วโมง โดยผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย

เบิกทันตกรรม

  • ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัด ฟันคุด – ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าท่ีจ่ายจริงตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 900 บาท/ปี

ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาล ที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมให้ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาล ส่วนเกินจากสิทธิท่ีได้รับ

  • ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียม เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมดังนี้
    1. 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,300 บาท
    2. มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,500 บาท
  • ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ท้ังปาก เบิกได้เท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายใน 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมตามหลักเกณฑ์ดังนี้
    1. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 2,400 บาท
    2. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 4,400 บาท

โรคและบริการที่ไม่สามารถ “เบิกประกันสังคม” ได้แม้ ลูกจ้างป่วย

สำนักงานประกันสังคมกำหนดกลุ่ม 13 โรคยกเว้นที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์  (กลุ่ม 13 โรคยกเว้น) ดังนี้เบิกประกันสังคมได้ ซึ่งได้แก่

  1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
  2. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม , ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
  3. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
  4. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
  5. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
  6. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิด ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
  7. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
  8. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
    • (ก) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 หรือ 1,300,000 บาทต่อราย แล้วแต่กรณี ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
    • (ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 35,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 15,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
    • (ค) การปลูกถ่ายตับ , การปลูกถ่ายปอด , การปลูกถ่ายหัวใจ , การปลูกถ่ายตับอ่อน รวมถึงการปลูกถ่ายเกินกว่าหนึ่งอวัยวะขึ้นไป
  9. การเปลี่ยนเพศ
  10. การผสมเทียม
  11. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
  12. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
  13. แว่นตา

2. สิทธิประกันสังคมกรณีคลอดบุตร

ผู้ประกันตนท่ีส่งเงินสมทบครบ 5 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนท่ีคลอดมีสิทธิได้รับค่าคลอดบุตรโดยไม่จำกัดจำนวนคร้ัง ดังนี้

2.1 ผู้ประกันตนหญิง

ผู้ประกันตนหญิงสามารถคลอดบุตรท่ีสถานพยาบาลใดก็ได้ แล้วนำสำเนาสูติบัตรของบุตร บัตรประจำตัวประชาชนมายื่นเรื่องท่ีสำนักงานประกันสังคมจะได้รับเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 13,000 บาท และได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรอีก ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นเวลา 90 วัน

หมายเหตุ เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร เบิกได้ไม่เกิน 2 คร้ัง

2.2 ผู้ประกันตนชาย

ผู้ประกันตนชายท่ีมีภริยาจดทะเบียนสมรสหรือหญิงซึ่งอยู่กินกันฉันสามีภริยาแต่ไม่ได้จดทะเบียนสมรส สามารถเบิกค่าคลอดบุตรได้ โดยต้องใช้เอกสารต่อไปนี้

  1. สำเนาสูติบัตรของบุตร
  2. สำเนาทะเบียนสมรส หรือ หนังสือรับรองกรณีไม่มีทะเบียนสมรส (เฉพาะกรณีผู้ประกันตนไม่ได้จดทะเบียนสมรสกับภริยา)

ผู้ประกันตนชายสามารถนำเอกสารข้างต้นมาเบิกเงินท่ีสำนักงานประกันสังคม โดยจะได้รับเฉพาะเงินค่าคลอดบุตรเหมาจ่าย จำนวน 13,000 บาท (ไม่ได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร)

2.3 ค่าตรวจและรับฝากครรภ์

  • อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ จ่ายในอัตราเท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกิน 500 บาท
  • อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 20 สัปดาห์ จ่ายในอัตราเท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 300 บาท
  • อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 28 สัปดาห์ จ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท

3. สิทธิประกันสังคมกรณีทุพพลภาพ

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่ทุพพลภาพมีสิทธิได้รับเงินทดแทนดังนี้

3.1 ทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรง

กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียไม่รุนแรงให้มีสิทธิได้รับ เงินทดแทนการขาดรายได้ ดังน้ี

  1. ทุพพลภาพจนทำให้ความสามารถในการทำงานลดลง ถึงขนาดไม่อาจประกอบการงานตามปกติและงานอื่นได้ ให้มีสิทธิ ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 30% ของค่าจ้างตลอดระยะเวลาที่ไม่สามารถประกอบการงานได้แต่ไม่เกิน 180 เดือน
  2. ทุพพลภาพจนทำให้ความสามารถในการทำงานลดลง โดยมีรายได้ลดลงจากเดิมจึงจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในส่วนที่ลดลง แต่ไม่เกิน 30% เป็นระยะเวลาไม่เกิน 180 เดือน

3.2 ทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง

กรณีทุพพลภาพระดับความสูญเสียรุนแรง ให้มีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตรา 50% ของค่าจ้างเฉลี่ยตลอดชีวิต

ค่าบริการทางการแพทย์

สถานพยาบาลของรัฐ
  • กรณีผู้ป่วยนอก – ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
  • กรณีผู้ป่วยใน – สามารถเข้ารับบริการทางการแพทย์ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย เนื่องจากสถานพยาบาลจะเป็นผู้เบิกจากสำนักงานประกันสังคมโดยตรง
สถานพยาบาลเอกชน
  • กรณีผู้ป่วยนอก – ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
  • กรณีผู้ป่วยใน – ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท
    • ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ทุพพลภาพ กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
    • ผู้ทุพพลภาพมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายในกระบวนการฟื้นฟูสมรรถภาพของร่างกายจิตใจและอาชีพ ตามประกาศสำนักงานประกันสังคมเรื่องกำหนดหลักเกณฑ์อัตราค่าฟื้นฟูของผู้ทุพพลภาพ
    • เมื่อผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเสียชีวิต ได้รับสิทธิประโยชน์เช่นเดียวกับกรณีตาย

4. สิทธิประกันสังคมกรณีตาย

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 1 เดือน ภายใน 6 เดือน ก่อนเดือนที่ถึงแก่ความตาย มีสิทธิดังนี้

  • ค่าทำศพ 40,000 บาท
  • เงินสงเคราะห์กรณีตาย
    • หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบต้ังแต่ 36 เดือนข้ึนไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตรา 50% ของค่าจ้าง 4 เดือน
    • หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบต้ังแต่ 120 เดือนข้ึนไป จะได้รับเงินสงเคราะห์ในอัตรา 50% ของค่าจ้าง 12 เดือน

5. สิทธิประกันสังคมกรณีสงเคราะห์บุตร

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 12 เดือน ภายใน 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทน โดยจะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 600 บาท/บุตร 1 คน/เดือน คราวละไม่เกิน 3 คน ตั้งแต่แรกเกิดจนถึง 6 ปีบริบูรณ์ ทั้งนี้ บุตรดังกล่าวต้องเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมาย

กรณีได้รับมติเป็นผู้ทุพพลภาพหรือถึงแก่ความตาย ให้ได้รับเงินสงเคราะห์บุตรต่อไปจนบุตรมีอายุครบ 6 ปีบริบูรณ์

6. สิทธิประกันสังคมกรณีชราภาพ

เงินบำเหน็จชราภาพ

เงินบำเหน็จชราภาพ เป็นการจ่ายเงินก้อนครั้งเดียว โดยกำหนดไว้ดังนี้

  • กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบเฉพาะส่วนของผู้ประกันตน
    • กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 1 – 11 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตนฝ่ายเดียว

  • กรณีจ่ายเงินสมทบ ตั้งแต่ 12 เดือนข้ึนไป แต่ไม่ครบ 180 เดือน จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบ ท่ีผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทน ตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนดสูตรคำนวณเงินบำเหน็จชราภาพ
    • กรณีจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 – 179 เดือน = เงินสมทบของผู้ประกันตน + เงินสมทบของนายจ้าง + ผลประโยชน์ตอบแทน

เงินบำนาญชราภาพ

เงินบำนาญชราภาพ เป็นเงินที่จ่ายเป็นรายเดือนตลอดชีวิต โดยผู้ประกันตนจะได้รับเงินบำนาญชราภาพในอัตรา 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนส้ินสุดลง

โดยกรณีจ่ายเงินสมทบมากกว่า 180 เดือน (15 ปีข้ึนไป) ให้ปรับเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพข้ึนอีก 1.5% ต่อระยะเวลา การจ่ายเงินสมทบครบทุก 12 เดือน

สูตรคำนวณเงินบำนาญชราภาพ = ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย คูณด้วย 20% (+ จำนวน % ที่เพิ่มให้อีกปีละ 1.5%)  

กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือนนับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนท่ีได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

  • กรณีผู้ประกันตนท่ีได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ ถึงแก่ความตาย หรือผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตาย ภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนท่ีมีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพ ให้ทายาทของผู้น้ัน ได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ ได้แก่
    1. บุตร ยกเว้นบุตรบุญธรรมหรือบุตรซึ่งได้ยกให้เป็นบุตรบุญธรรมของบุคคลอื่นให้ได้รับสองส่วน ถ้าผู้ประกันตนที่ตายมีบุตรตั้งแต่สามคนข้ึนไป ให้ได้รับสามส่วน
    2. สามีหรือภริยาให้ได้รับหนึ่งส่วน
    3. บิดามารดา หรือบิดาหรือมารดาท่ีมีชีวิตอยู่ให้ได้รับหน่ึงส่วน
    4. บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุไว้เป็น ผู้มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ ให้ได้รับหนึ่งส่วน
  • ในกรณีที่ไม่มีทายาทตาม (1) (2) (3) หรือ (4) หรือ ทายาทนั้นได้ตายไปเสียก่อน ให้แบ่งเงินในระหว่างทายาทผู้มีสิทธิได้รับ
  • ในกรณีที่ไม่มีทายาทผู้มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเลย ให้ทายาทของผู้ประกันตนหรือผู้รับเงินบำนาญชราภาพ แล้วแต่กรณีดังต่อไปน้ี มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพตามลำดับ หากบุคคลลำดับใดมีจำนวนมากกว่าหน่ึงคน ให้บุคคลลำดับนั้นได้รับ ส่วนแบ่งเท่ากัน
    1. พี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน
    2. พี่น้องร่วมบิดาหรือร่วมมารดา
    3. ปู่ ย่า ตา ยาย
    4. ลุง ป้า น้า อา

7. สิทธิประกันสังคมกรณีว่างงาน

ผู้ประกันตนที่ส่งเงินสมทบครบ 6 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนการว่างงาน

กรณีถูกเลิกจ้าง

  • ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน ในอัตรา 50% ของค่าจ้าง คร้ังละไม่เกิน 180 วัน

กรณีลาออกหรือส้ินสุดสัญญาจ้างท่ีมีกำหนดระยะเวลาการจ้างไว้แน่นอน

  • ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน ในอัตรา 30% ของค่าจ้าง คร้ังละไม่เกิน 90 วัน

หมายเหตุ

  • หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในระหว่างการว่างงาน ท้ัง 2 กรณีข้างต้นให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงานรวมกัน ไม่เกิน 180 วัน
  • หากใน 1 ปีปฏิทิน มีการยื่นขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ ในระหว่างการว่างงานกรณีลาออกหรือส้ินสุดสัญญาจ้างท่ีมีกำหนดระยะเวลาการจ้างไว้แน่นอนเกิน 1 คร้ัง ให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน รวมกัน ไม่เกิน 90 วัน

ช่องทางขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานและรายงานตัว ทางระบบอินเตอร์เน็ต

ผู้ประกันตนต้องข้ึนทะเบียนผู้ว่างงานและรายงานตัว ทางระบบอินเตอร์เน็ต (เว็บไซต์ https://empui.doe.go.th/auth/index) ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ถูกเลิกจ้างหรือลาออก หรือส้ินสุดสัญญาจ้างฯ เพื่อมิให้เสียสิทธิในการรับเงินทดแทนการขาดรายได้กรณีว่างงาน

กรณีไม่ได้ทำงานจากเหตุสุดวิสัย

“เหตุสุดวิสัย” หมายความว่า อัคคีภัย วาตภัย หรือธรณีพิบัติ ตลอดจนภัยอื่นๆ อันเกิดจากธรรมชาติ ซึ่งมีผลกระทบต่อสาธารณชน และทำให้ผู้ประกันตนไม่สามารถทำงานได้ หรือนายจ้างไม่สามารถ ประกอบกิจการได้ตามปกติ

โดยผู้ประกันตนจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงานในอัตรา 50% ของค่าจ้าง คร้ังละไม่เกิน 180 วัน

ทั้งนี้  ผู้ประกันตนสามารถยื่นแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน ได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ท่ัวประเทศ

ช่องทางการรับประโยชน์ทดแทน

  • ธนาคารกสิกรไทย
  • ธนาคารกรุงศรีอยุธยา
  • ธนาคารกรุงเทพ
  • ธนาคารกรุงไทย
  • ธนาคารไทยพาณิชย์
  • ธนาคารทหารไทยธนชาต
  • ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย
  • ธนาคารออมสิน
  • ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร
  • ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย
iTAX คำนวณและวางแผนภาษี
(100K+)