ลูกจ้างป่วย เบิกประกันสังคม ค่ารักษาอะไรได้บ้าง?

ทั่วไป

ลูกจ้างป่วย เบิกประกันสังคม ค่ารักษาได้ตามสิทธิประกันสังคมทั้งกรณีเจ็บป่วยปกติและประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน เช่น ล้างไต ถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต ปลูกถ่ายกระจกตา ปลูกถ่ายอวัยวะ ฮีโมฟีเลย โรคหัวใจและหลอดเลือด รวมถึงเบิกทันตกรรม

ลูกจ้างป่วย “เบิกประกันสังคม” อะไรได้บ้าง

1. การเจ็บป่วยปกติ

สิทธิประโยชน์ในสถานพยาบาลตามสิทธิ

ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมที่ส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนที่เจ็บป่วยหรือประสบอันตราย สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิหรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้นได้ฟรี โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยใน รวมทั้งค่าตรวจสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพ

ข้อยกเว้นกรณีเจ็บป่วยที่เบิกไม่ได้
  • สิ่งอำนวยความสะดวกบางรายการต้องจ่ายเพิ่มเอง เช่น ห้องพิเศษ แพทย์พิเศษ หรือ ค่าโทรศัพท์
  • การเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายอันมิใช่เนื่องจากการทำงานด้วยเหตุหรือกลุ่มโรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

สิทธิรับเงินทดแทน

  • หากแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัวสามารถขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้างแต่ไม่เกิน 90 วันต่อครั้งและในหนึ่งปีปฏิทินไม่เกิน 180 วันต่อปี
  • ถ้าป่วยด้วยโรคเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน
  • กรณีป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เมื่อเสียชีวิตจะได้รับค่าทำศพ และเงินสงเคราะห์กรณีตายเช่นเดียวกับกรณีตาย

สิทธิประโยชน์ในสถานพยาบาลตามความตกลง

ค่าบริการทางการแพทย์กรณีบำบัดทดแทนไต

ผู้ประกันตนท่ีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายและได้รับการอนุมัติให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์กรณีบำบัดทดแทนไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขกำหนดและอัตราค่าบริการทางการแพทย์ที่ สำนักงานประกันสังคมกำหนด ดังนี้

  1. กรณีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาลที่ สำนักงานประกันสังคมกำหนดไม่น้อยกว่าสัปดาห์ละ 2 คร้ังๆ ละ ไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท ต่อสัปดาห์
  2. กรณีล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวรให้แก่สถานพยาบาล ดังกล่าวเป็นค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ ไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท เว้นแต่ภายในเดือนแรกและเดือนสุดท้ายที่ได้รับอนุมัติจะจ่ายค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้อง พร้อม อุปกรณ์ไม่เกินวันละ 750 บาท ตามจำนวนวันที่เหลือในเดือนนั้น
  3. กรณีปลูกถ่ายไต จ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลงและให้บริการผู้ประกันตนตามหลักเกณฑ์และอัตรากำหนดตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์
  4. การเตรียมหลอดเลือดหรือสายสวนหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ไม่เกิน 20,000 บาท/ราย/2 ปี หากภายในระยะเวลา 2 ปีน้ัน ผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องเตรียมหลอดเลือดหรือแก้ไขหลอดเลือดเบิกเพิ่มเติมได้อีกไม่เกิน 10,000 บาท
  5. การวางท่อรับส่งน้ำยาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ให้แก่ ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลไม่เกิน 20,000 บาท ต่อรายต่อ 2 ปี หากภายในระยะเวลา 2 ปีน้ัน ผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องวางท่อรับส่งน้ำยาล้างช่องท้อง เบิกเพิ่มได้อีกไม่เกิน 10,000 บาท
  6. กรณีการให้ยา Erythropoietin จะได้รับสิทธิต่อเมื่อได้รับอนุมัติสิทธิการบำบัดทดแทนไตก่อน ผู้ประกันตนที่มีภาวะโลหิตจาง ระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 39% มีสิทธิได้รับยา Erythropoietin จากสถานพยาบาลที่สำนักงาน ประกันสังคมกำหนดในการให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร

กรณีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต

ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือโรคไขกระดูกตามประกาศฯ กำหนดจะต้องได้รับการอนุมัติจากสำนักงานให้เข้ารับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตในสถานพยาบาลที่ทำความตกลงก่อน เข้ารับการตรวจเน้ือเยื่อ โดยสำนักงานเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลในความตกลงจนส้ินสุดกระบวนการ ปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต ดังน้ี

  1. วิธีเนื้อเยื่อตัวเอง อัตรา 750,000 บาท
  2. วิธีเน้ือเยื่อผู้อื่นที่เป็นพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน ครอบคลุมถึงการตรวจเน้ือเยื่อของพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน อัตรา 1,300,000 บาท
  3. วิธีเนื้อเยื่อจากผู้บริจาค เฉพาะที่ขึ้นทะเบียนในฐานข้อมูลของศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ สภากาชาดไทย อัตรา 1,300,000 บาท (ค่าตรวจเนื้อเยื่อจากผู้บริจาคที่ไม่ใช่พี่น้องร่วม บิดามารดาเดียวกันต้องชำระเงินเอง)

ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตได้จำนวน 1 คร้ัง ยกเว้น มะเร็งไขกระดูกชนิดมัยอีโลม่ามีสิทธิได้รับ 2 คร้ัง

การเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา

ผู้ประกันตนท่ีมีความประสงค์จะเปลี่ยนกระจกตา จะต้องได้รับการอนุมัติสิทธิจากสำนักงานเพื่อเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาในสถานพยาบาลที่ทำความตกลงก่อนเข้ารับบริการ

โดยสำนักงานเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง ในอัตรา 35,000 บาท และจ่ายค่าจัดเก็บและรักษาคุณภาพดวงตาแก่สภากาชาดไทยในอัตราดวงละ 15,000 บาท

กรณีท่ีมีการผ่าตัดกระจกตาร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก และใส่เลนส์เทียมเหมาจ่ายค่าเลนส์เทียมให้สถานพยาบาลตามอัตราที่ปรากฏในบัญชีรายการและอัราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค

การปลูกถ่ายอวัยวะ

หัวใจ ปอด ตับ ตับอ่อน การปลูกถ่าย อวัยวะมากกว่าหน่ึงอวัยวะพร้อมกัน จ่ายตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและ อัตรากำหนด

ฮีโมฟีเลีย

ผู้ประกันตนท่ีเป็นผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่าย ฮีโมฟีเลีย เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่กำหนดสิทธิ และให้สถานพยาบาลขึ้นทะเบียนผู้ประกันตนที่เป็นผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่าย ฮีโมฟีเลีย เพื่ออนุมัติการใช้ยาแฟคเตอร์

  1. กรณีการรักษาเลือดออกในระยะเริ่มต้น (Early treatment)
    • ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับยาแฟคเตอร์ ในระยะเลือดออกเร่ิมต้น คือ ผู้ประกันตนที่ได้รับการอนุมัติและข้ึนทะเบียนเป็นผู้ป่วย กลุ่มโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลียกับสำนักงานประกันสังคม
    • กรณีที่ผู้ประกันตนเคยได้รับสิทธิการได้รับยาแฟคเตอร์ จากสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพอื่น ให้สามารถได้รับสิทธิได้ต่อเนื่องโดยต้องมีเอกสารหลักฐานที่ได้รับการรับรองว่าเคยได้ยาจากสิทธิอื่น
  2. ราคากลางยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) สำหรับ ผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย ให้เป็นไปตามอัตราที่กำหนด ดังน้ี
    • ยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) 8 ขนาด 500 Unit สำหรับผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย A ในอัตรา 6,000 บาท
    • ยาแฟคเตอร์ (Coagulation factors) 9 ขนาด 500 Unit สำหรับผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย B ในอัตรา 6,300 บาท

โรคหัวใจและหลอดเลือดของโรงพยาบาลจุฬาภรณ์

ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา (Package) ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะ แทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยขณะท่ีทำการรักษาหรือยังอยู่ในช่วง พักรักษาตัวในโรงพยาบาลด้วย โดยอัตราค่าบริการทางการแพทย์ ในแต่ละแผนการรักษามีดังน้ี

อัตราค่าบริการเหมาจ่าย
  1. การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) 32,000 บาท/ครั้ง
  2. การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Coronary angiogram : CAG) และการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูน (Percutaneous Coronary Intervention : PCI)
    • แบบ Simple 98,000 บาท/ครั้ง 
    • แบบEmergency ในรายท่ีมีภาวะฉุกเฉินหรือเร่งด่วน หรือมีการล้างไต (Acute Hemodyalysis) ร่วมด้วย 170,000 บาท/ครั้ง 
    • แบบ Complex ในรายที่มีความซับซ้อนและมีความเสี่ยงสูงในการทำหัตถการและมีการล้างไต (Acute Hemodyalysis) ร่วมด้วย 170,000 บาท/ครั้ง
  3. การศึกษาสรีระวิทยาไฟฟ้าหัวใจ และการจี้ไฟฟ้าหัวใจ EPS with RFCA 95,000 บาท/ครั้ง
  4. การจี้ไฟฟ้าหัวใจด้วยเทคโนโลยีที่ใช้ระบบคอมพิวเตอร์ไฟฟ้า ในการสร้างภาพ 3 มิติ (EPS with Carto) 95,000 บาท/ครั้ง
  5. การใสเครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวร (Permanent Pace Maker) 80,000 บาท/ครั้ง
  6. การใช้เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจถาวร (AICD) 39,000 บาท/ครั้ง
  7. การใส่เครื่องช่วยการเต้นของหัวใจชนิดกระตุ้นหัวใจห้องล่างสองห้องพร้อมกัน CRTP หรือ CRTD 39,000 บาท/ครั้ง

2. กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน

กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่สามารถเข้ารับบริการที่สถานพยาบาลที่กำหนดสิทธิได้ เมื่อ เข้ารับการบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลอื่น ให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาล ดังน้ี

โรงพยาบาลรัฐบาล

  • ผู้ป่วยนอก – สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ เท่าท่ีจ่ายจริงตามความจำเป็น
  • ผู้ป่วยใน – สำนักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ ตามความจำเป็น ไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก ไม่รวมระยะเวลาในวันหยุดราชการ ยกเว้นค่าห้อง และค่าอาหารเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 700 บาท/วัน

โรงพยาบาลเอกชน

  • ผู้ป่วยนอก – ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามจำนวนเท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท
  • ผู้ป่วยใน – ให้ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก โดยไม่รวม วันหยุดราชการ ตามหลักเกณฑ์และจำนวนเงินทดแทนค่าบริการ ทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน ดังน้ี
    • ค่ารักษาพยาบาลแต่ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
    • ค่าห้องและค่าอาหาร ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน วันละ 700 บาท
    • ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีท่ีรักษาในห้อง ICU ตามจำนวนเท่าท่ีจ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
    • กรณีท่ีมีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ กำหนดอัตราตามระยะเวลาการผ่าตัดไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
    • ค่าฟื้นคืนชีพ (Cardio Pulmonary Resuscitation-CPR) รวมค่ายาและอุปกรณ์เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย
    • ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือค่าเอกซเรย์ เท่าท่ีจ่ายจริงแต่ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
    • ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษอื่นๆ จ่ายตามรายการและอัตรา ดังต่อไปน้ี
      • EKG, ECG เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
      • Echocardiography เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาท ต่อราย
      • EEG เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
      • Ultrasound เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย CAG เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
      • Endoscopy เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
      • Intravenous เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
      • CT-Scan เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย
    • ค่าพาหนะรับส่งผู้ประกันตนระหว่างสถานพยาบาล ตามหลักเกณฑ์และอัตราของประกาศ

การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP)

กรณีผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการช่วยเหลือเยียวยาแก่ผู้ป่วยฉุกเฉิน การระดมทรัพยากรและมีส่วนร่วมในการช่วยเหลือเยียวยาและการจัดให้มีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลอื่น

  1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
  2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง หายใจติดขัดมีเสียงดัง
  3. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
  4. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
  5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือ ชักต่อเนื่องไม่หยุด
  6. มีอาการอื่นร่วมมีผลต่อการหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต เมื่อไปรับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลเอกชนอื่น ท่ีมิใช่เป็นสถานพยาบาลที่สำนักงานกำหนดสิทธิ สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาจนพ้นวิกฤต ไม่เกิน 72 ชั่วโมง โดยผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย

เบิกทันตกรรม

  • ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัด ฟันคุด – ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าท่ีจ่ายจริงตามความจำเป็นในอัตราไม่เกิน 900 บาท/ปี

ในกรณีที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาล ที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมให้ผู้ประกันตนจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้กับสถานพยาบาล ส่วนเกินจากสิทธิท่ีได้รับ

  • ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียม เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมดังนี้
    1. 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,300 บาท
    2. มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,500 บาท
  • ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ท้ังปาก เบิกได้เท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกิน 4,400 บาท ภายใน 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมตามหลักเกณฑ์ดังนี้
    1. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 2,400 บาท
    2. ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง เท่าท่ีจ่ายจริงไม่เกิน 4,400 บาท

โรคและบริการที่ไม่สามารถ “เบิกประกันสังคม” ได้แม้ ลูกจ้างป่วย

สำนักงานประกันสังคมกำหนดกลุ่ม 13 โรคยกเว้นที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์  (กลุ่ม 13 โรคยกเว้น) ดังนี้เบิกประกันสังคมได้ ซึ่งได้แก่

  1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
  2. การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม , ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
  3. การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
  4. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
  5. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
  6. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิด ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนด
  7. การตรวจใดๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
  8. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น
    • (ก) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายในอัตรา 750,000 หรือ 1,300,000 บาทต่อราย แล้วแต่กรณี ให้แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรอง และได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
    • (ข) การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 35,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 15,000 บาท ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
    • (ค) การปลูกถ่ายตับ , การปลูกถ่ายปอด , การปลูกถ่ายหัวใจ , การปลูกถ่ายตับอ่อน รวมถึงการปลูกถ่ายเกินกว่าหนึ่งอวัยวะขึ้นไป
  9. การเปลี่ยนเพศ
  10. การผสมเทียม
  11. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
  12. ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูนและผ่าฟันคุด ให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 900 บาทต่อปี กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่าย จริงไม่เกิน 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
  13. แว่นตา
iTAX คำนวณและวางแผนภาษี
(100K+)